Administration des assurances

Ce site a été créé par un groupe de travail composé de membres de la médecine de premier recours, du conseil d’administration et de délégués de l’ASMPP. L’objectif est de partager les expériences et les compétences en matière d’assurance. L’administration des assurances ne doit en aucun cas s’étendre, mais devenir plus efficace et plus fructueuse !

Déclarez votre profil lors de demandes d’assurance

Les employés des compagnies d’assurance et des caisses d’assurance maladie ont souvent trop peu de connaissances sur la manière dont vous pouvez vous qualifier en tant que spécialiste avec un titre de spécialisation en médecine psychosomatique et psychosociale. Afin d’éviter des demandes de renseignements inutiles, il est utile de déclarer de manière claire les compétences de votre titre de spécialisation. Le texte suivant (pdf) peut servir de modèle pour clarifier votre profil de compétences et le légitimer.

PDF : Déclarer le profil de dignité

Problèmes liés aux rapports AI

Les problèmes liés aux rapports AI sont d’ordre communicationnel, technique et systémique. Il existe également des obstacles internes du côté de l’AI et de ses services médicaux régionaux (SMR). Cette section analyse la problématique telle qu’elle se présente actuellement.

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Difficultés rencontrées par le corps médical

  • Problèmes de communication : souvent, les médecins traitants reçoivent de l’AI des questionnaires imprécis ou trop longs, assortis de délais trop courts. Les demandes ont souvent le caractère d’un « formulaire », elles ne sont pas suffisamment personnalisées et ne permettent pas d’échange direct. Les demandes de renseignements complémentaires arrivent tardivement, voire pas du tout.
  • Manque de clarté des exigences: Les médecins rapporteurs ne savent pas exactement quels détails et quelles formulations sont pertinents pour les questions assécurologiques. Il existe souvent une incertitude quant à la manière de présenter de manière précise et juridiquement exploitable les limitations fonctionnelles liées au travail (voir ci-dessous).
  • Contraintes de temps et bureaucratie: L’obligation de remplir des formulaires, les justifications fastidieuses et les demandes supplémentaires compliquent la rédaction des rapports dans un quotidien déjà bien chargé.
  • Complexité/comorbidités : Dans les cas de multimorbidité notamment, il est difficile de satisfaire aux exigences médico-assécurologique sans disposer de connaissances approfondies en matière de médecine des assurances.
  • Un exercice d’équilibrisme: Les médecins traitants se sentent tenus de soutenir de manière adéquate les droits légitimes de leurs patients, qui dépendent entièrement de ces rapports médicaux. Contrairement aux autres mandats de soins, les rapports destinés aux assurances exigent une présentation neutre, et à la fois objective et personnalisée, des ressources et des limitations en matière de santé, sans tenir compte des attentes implicites des patients. En cas de dilemme, ou dans les cas très complexes, il peut être utile de mettre rapidement le demandeur en relation avec une organisation professionnelle de soutien aux patients (pro Infirmis, Procap, etc.).
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Difficultés liées à la reconnaissance par l’AI/SMR

  • Contrôles formels rigoureux selon des critères médicaux spécifiques à l’assurance-invalidité : Les SMR vérifient que les rapports sont complets, conformes, plausibles et compréhensibles. Même les rapports techniquement bons ne sont parfois pas pris en considération s’ils n’abordent pas explicitement tous les aspects pertinents pour l’AI (p. ex. description précise de la capacité fonctionnelle résiduelle).
  • Contrôle de plausibilité et lignes directrices : Les rapports qui s’écartent des directives internes du SMR ou de la norme sont souvent critiqués (par exemple en raison d’un diagnostic différentiel manquant ou d’une estimation divergente de l’incapacité de travail).
  • Contradictions avec les expertises pluridisciplinaires : Les évaluations des médecins traitants sont rejetées si elles contredisent les avis spécialisés ou les examens professionnels effectués jusqu’à présent. L’évaluation du cas par les médecins traitants directs, qui connaissent les assurés depuis longtemps, devrait toutefois être davantage prise en compte. Il faut espérer que la révision 6a de l’AI conduira enfin à une meilleure implication des médecins traitants.
  • Pression systémique et pénurie de ressources: Les médecins SMR ont souvent trop peu de temps pour examiner tous les rapports de manière approfondie et sans préjugés. Dans certains cas, les prestations sont examinées de manière superficielle afin de limiter les coûts, ce qui entraîne un scepticisme supplémentaire de la part des médecins rapporteurs.
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Aspects supplémentaires

  • Problématique de la confiance: L’objectivité et l’indépendance des expertises sont remises en question par les patients et, dans certains cas, par les assureurs. Des articles parus dans les médias faisant état d’expertises manifestement lacunaires ont conduit l’Office fédéral des assurances sociales à résilier ses contrats avec certains services d’expertise AI.
  • Perception par les assurés: Un style de communication jugé inadéquat ainsi que d’autres expériences négatives avec des experts (désintérêt, approche stéréotypée, retranscriptions erronées) renforcent la méfiance.
  • Mais une intervention engagée peut s’avérer utile: Une coopération étroite, écrite et personnelle, entre les médecins traitants et l’AI/SMR, ainsi que le respect systématique des directives en matière d’assurance et de travail, augmentent considérablement les chances d’acceptation des rapports médicaux (voir ci-dessous).

Comment rédiger un rapport d’assurance concis ?

L’objectif principal est de communiquer les limitations et les ressources de la personne assurée de manière suffisamment claire et cohérente pour que le SMR puisse prendre une décision sans avoir à faire appel à des experts externes. Les rapports destinés aux assurances d’indemnités journalières ne doivent pas contredire les éventuels rapports AI ultérieurs. La procédure est claire : la réintégration prime sur la rente.

Au lieu de remplir un questionnaire standard non spécifique, il est toujours possible de rédiger un rapport médical en texte libre, adapté au cas, qui traite des points suivants :

Liste de contrôle du contenu pour la rédaction de rapports médicaux à l’attention de l’AI

Une aide administrative grâce à l’IA ?

L’intelligence artificielle offre désormais des outils intéressants pour améliorer les rapports. Une analyse de texte, par exemple avec la demande « vérifie mes déclarations sur les ressources et les limitations fonctionnelles conformément aux directives de la Mini CIF-APP » ou « vérifie mon rapport en fonction de la liste de contrôle ci-dessus », peut révéler des angles morts.

Apporter votre expertise

L’expertise médicale relève de la compétence des titulaires du titre de FAI en MPP ! Malheureusement, pendant des décennies, le traitement des troubles fonctionnels ou « somatoformes » dans le droit des assurances n’a pas tenu compte de l’avis des spécialistes. À la suite d’un arrêt de principe rendu par le Tribunal fédéral en 2015 (ATF 141 V 281, consid. 4.1.3), l’ASMPP a répondu à l’appel du Tribunal fédéral et a publié en 2018, en collaboration avec l’actuelle Swiss Pain Society, Lignes directrices ASMPP-SSED. La systématique et les listes d’indicateurs de ces directives d’évaluation peuvent vous aider, dans le cadre de vos rapports, à saisir et à référencer systématiquement les faits pertinents du point de vue de notre expertise. Il est utile de faire référence à ces directives.

Les choses à faire et à ne pas faire en matière de style

Le rapport AI gagne en impact lorsqu’il respecte certaines règles de style :

La description de la personne concernée doit permettre au lecteur de se représenter concrètement son état de santé actuel (citation : « comme dans un roman de Dostoïevski »). Il faut différencier clairement les constatations objectives et les informations anamnestiques subjectives apportées par le patient.

Les faits décrits doivent contenir des constatations concrètes, au moins semi-objectives. Des déclarations telles que « La patiente dit avoir des troubles de la concentration » ne suffisent pas. Il faut plutôt décrire des troubles fonctionnels concrets, par exemple :

«« La patiente est lente dans ses interactions. Elle présente un temps de réponse élevé, son discours est appauvri (sur le plan qualitatif et quantitatif). Sa capacité de décision est réduite. La patiente n’est pas en mesure d’accomplir des tâches simples (par exemple, faire ses courses au supermarché) dans les délais impartis, car elle reste indécise devant les rayons »…

Dans l’évaluation médicale, il convient enfin de distinguer clairement les faits des opinions. Il faut absolument éviter les demandes directes de rente. En effet, en Suisse, l’examen des prestations et l’octroi de la rente font l’objet d’une répartition des tâches, cette dernière relevant de la médecine des assurances sur la base des faits que nous avons exposés.

Outils psychométriques utiles pour étayer les affirmations

Un rapport d’assurance gagne en importance lorsque les déclarations, par exemple concernant un diagnostic psychopathologique ou les capacités fonctionnelles, sont étayées par les résultats de questionnaires standardisés. Voici une petite sélection d’outils adaptés et facilement accessibles :

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Résultats psychopathologiques selon l’AMDP

Le système AMDP (AMDP = Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, groupe de travail pour la méthodologie et la documentation en psychiatrie) est un système permettant la saisie et la documentation standardisées des résultats psychopathologiques. Utilisé à l’échelle internationale, il comprend un algorithme succinct permettant d’évaluer les symptômes. Son utilisation renforce la crédibilité des informations fournies.

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Tests psychométriques

Les tests psychométriques tels que les questionnaires BDI, HADS, DASS ou PHQ-D sont également très utiles. Il est judicieux de joindre les documents remplis, car tout ce qui a été remis à l’AI doit ensuite être pris en compte dans l’évaluation.

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Mini-application CIF

Cet instrument permet une évaluation différenciée de la capacité de travail et des ressources disponibles dans le cadre d’une activité de référence. Cette évaluation contribue à accélérer le processus de réadaptation et, le cas échéant, à rendre superflues des expertises supplémentaires. La Mini-CIF-APP est un instrument succinct (mini) qui permet, sur la base de la classification internationale du fonctionnement (CIF), de saisir et de qualifier les dimensions activité (A) et participation (P) dans le cas de troubles psychiques (P). La Mini-CIF-APP a été développé dans un centre de réadaptation psychosomatique renommé et est depuis lors largement utilisé.

Prendre contact : « En cas de doute, j’appelle toujours… »

Cela en vaut la peine ! Des efforts constants en matière de collaboration contribuent à mettre en place un processus où la coopération devient possible. Les professionnels de la santé et l’AI ont fondamentalement un intérêt commun à permettre aux personnes concernées d’accéder, dans la mesure du possible, à une activité professionnelle satisfaisante.

Il est souvent judicieux d’échanger avant qu’une expertise ne soit commandée, car celle-ci a alors un impact décisif d’un point de vue juridique, mais l’expérience montre qu’elle n’est pas toujours vraiment utile. Il est également précieux que la collaboration soit constructive pendant la phase de réinsertion des patient·e·s. Une très bonne dynamique peut s’installer lorsque tout le monde tire dans le même sens.

Comment calculer correctement le coût du rapport d’assurance ?

Les honoraires pour un rapport d’assurance sont également le reflet de l’estime et du respect que l’on s’accorde à soi-même. Pour que la rémunération se justifie, il est conseillé d’être précis en matière d’honoraires : le temps total consacré à la tâche doit être enregistré et facturé. Savoir que la rédaction des rapports est rémunératrice facilite également leur rédaction.

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Actuellement, les codes suivants sont disponibles chez TARDOC pour la facturation des rapports :

  • 25.0030 : Rapport médical à l’attention de l’assureur, par minute, au moment limité à 20 minutes. Il s’agit de la position principale pour les rapports AI détaillés qui décrivent les résultats, le déroulement du traitement et le potentiel de réadaptation. Facturé à la minute, ce code couvre les rapports complets, y compris les évaluations psychosociales.
    En outre, pour l’étude du rapport : position AA.15.0010 « Étude de dossiers de tiers en l’absence du patient, par période d’une minute » (pas de limite de temps, mais doit être documentée).
  • 25.0010: Rédaction d’un rapport médical à l’attention d’un autre médecin, d’un thérapeute ou du personnel soignant, par minute.
  • 25.0020: Rédaction d’un rapport médical à l’attention du patient ou d’un proche, par minute.
  • 25.0040: Rédaction d’un certificat médical en l’absence du patient
  • 25.0050: Expertise médicale sur mandat, par minute. Il s’agit d’une évaluation réalisée sur mandat par un expert reconnu dans le domaine concerné, portant sur des problèmes fondamentaux et/ou controversés liés à une maladie, à un accident ou à des questions spécifiques à l’assurance, même sans rapport direct avec la situation thérapeutique actuelle de la personne assurée. La facturation de l’expertise s’effectue conformément à l’accord conclu avec l’organisme payeur/le mandant et doit être adressée à ce dernier.

S’il est prévisible qu’un rapport AI prendra plus de temps, il vaut la peine de contacter par téléphone la personne de l’AI qui a commandé le rapport. C’est souvent le cas dans les situations psychosomatiques complexes et cela est généralement approuvé par la personne qui passe la commande.

Pour les rapports destinés à l’assurance indemnités journalières, il convient de noter que la facturation peut être effectuée conformément à la loi sur le contrat d’assurance. Les tarifs horaires sont ici nettement plus élevés (jusqu’à CHF 300.- par heure). Les factures sont généralement acceptées sans problème si le rapport est de qualité suffisante.

Informations complémentaires

Autres liens et références sur le thème « Rapport d’assurance

  • AMDP: avec des séminaires en Suisse
  • Mini ICF APP : conférence de M. Linden à l’hôpital universitaire de Bâle (disponible en ligne) ; séminaires en Suisse, par exemple par l’AI (Bildungszentrum IV, offre de formation)
  • Site web ASMPP: Documents et downloads/ Expertise Lignes directrices/ spécial 1.2 Complexe de la personnalité, 1.2.1 Indicateurs généraux de développement de la personnalité
  • Questionnaires : DASS, BDI II et HAMILTON disponibles en ligne
  • Organisations de patients : PROCAP, Pro Infirmis,
  • « La prévoyance invalidité suisse – Un système éprouvé expliqué simplement » (brochure de l’OFAS en pdf : nouvelle et claire)
  • Outil de détection précoce
  • Plate-forme pour les médecins