Liste de contrôle du contenu pour la rédaction de rapports médicaux à l’attention de l’AI

1. Diagnostics médicaux :

Classification des diagnostics selon la CIM ou le DSM ; avec indication de l’évolution (p. ex. chronique récidivante, aiguë).

 

2. Souffrances actuelles, symptômes cliniques et troubles fonctionnels:

  • Signes et symptômes physiques et mentaux concrets (par exemple, « perte de concentration après 20 minutes de travail devant un écran »)
  • Symptômes de stress associés, d’ordre psychologique et/ou neurovégétatif (troubles du sommeil, crises de panique)

 

3. Facteurs psychosociaux contextuels:

Brève description des événements biographiques et professionnels importants, tels que les traumatismes subis pendant la petite enfance et autres indicateurs du développement de la personnalité, avec un accent mis sur les facteurs prédictifs de maladies chroniques, parcours scolaire et professionnel, aspects spécifiques à la migration le cas échéant.

 

4. Facteurs liés au travail :

Problématiques et limitations fonctionnelles au travail, éventuellement en rapport avec des facteurs de stress sur le lieu de travail (niveau sonore, travail posté, conflits, surmenage physique ou mental, etc.)

 

5. Déroulement du traitement :

Début et déroulement du traitement, efficacité, efficacité partielle, effets secondaires :

  • Ajustement médicamenteux (efficacité, effets secondaires)
  • Interventions psychothérapeutiques
  • Cadre du traitement
  • Aperçu des traitements suivis jusqu’à présent (hospitalisation, hospitalisation de jour, traitement ambulatoire)
  • Le cas échéant, autres mesures médicales ou examens prévus

 

6. Constatations psychopathologiques p.ex. selon le système AMDP

(Manuel d’évaluation et de documentation de la sémiologie psychiatrique)
ou autres tests psychométriques

 

7. Ressources/limitations selon la mini-CIF :

  • Qu’est-ce qui fonctionne dans l’activité actuelle ? pourquoi cela ne fonctionne-t-il plus ? Formulations ciblées (« Le patient ne peut pas faire XYZ, il a besoin de ABC »)
  • Évaluation de la motivation du patient à coopérer, par exemple dans les processus de réintégration

 

8. Évaluation du pronostic :

Montrer le lien entre la situation actuelle et les antécédents, en particulier les facteurs prédictifs de chronicisation ou de douleurs chroniques primaires (voir les directives d’évaluation ASMPP). Évaluation de la capacité de travail dans une autre activité éventuelle. Qu’est-ce qui serait (encore) possible et dans quelles conditions, qu’est-ce qui ferait obstacle à une réinsertion ? Propositions pour une réinsertion progressive, des conditions de travail adaptées ou des programmes de réadaptation spécifiques. Une évaluation détaillée de la capacité de travail et surtout des ressources disponibles pour une activité de remplacement contribue à accélérer le processus de réinsertion et, dans certains cas, peut rendre superflues les expertises.