Demandes de recours

Que dois-je savoir ?

Il est difficile d’estimer combien de collègues de l’ASMPP ont été confrontés à des accusations de surmédicalisation de la part d’assureurs (anciennement santésuisse, curafutura). Une accusastion de surmédicalisation est souvent déclenchée à tort lorsque le cabinet incriminé est classé à tort comme « outlyer » (valeur aberrante) parce qu’il a été comparé à un benchmark inapproprié : par exemple, un cabinet spécialisé en psychosomatique qui traite de nombreux patients souffrant de douleurs chroniques ne devrait pas pouvoir être comparé à un benchmark de médecine interne générale.
Les demandes de remboursement semblent souvent se concentrer dans certaines régions, ce qui indique une stratégie quelque peu arbitraire de la part des succursales régionales des assurances.

 

Comment réagir ?

Depuis l’arrêt de principe ATF 150 V 129 du 12 décembre 2023 (9C 135/2022), la charge de la preuve en matière de surmédicalisation incombe à l’assureur et non au propriétaire du cabinet. (santesuisse_jurisprudence-tribunal fédéral-contrôle de l’économicité_2024_05-27.pdf). Le médecin a toutefois une obligation de coopération et les arguments qu’il avance pour justifier les particularités de son cabinet doivent être vérifiables.

Il ne faut en aucun cas se laisser pousser à conclure des contrats bilatéraux avec les assureurs. L’important est de ne pas rester seul ! Il n’y a pas de honte à avoir. Dans tous les cas, il vaut la peine de demander immédiatement l’aide de l’association des médecins.

Afin de disposer d’une base plus sûre et d’un soutien en matière de données, il est recommandé de s’affilier à un centre de confiance régional.

 

Un lourd fardeau émotionnel

Certains membres se sont explicitement plaints de la pression émotionnelle causée par les demandes de recours. Et certains disent que cela les aurait aidés s’ils avaient connu d’autres personnes dans la même situation. Pour de telles situations, nous souhaitons vous proposer une adresse de confiance au sein de l’ASMPP à laquelle vous pouvez vous adresser si nécessaire: info@sappm.ch

 

Existe-t-il des efforts politiques visant à corriger la situation ?

L’association Éthique et Médecine Suisse (vems.ch), et la Fondation pour l’équité dans le domaine de la santé (fairfond.ch) abordent désormais le thème des accusations de surmédicalisation de manière systémique, y compris au niveau juridique, en exigeant par exemple de la FMH qu’elle s’engage davantage pour défendre les droits de ses membres. Les réseaux mentionnés fournissent non seulement des informations importantes, mais s’efforcent également d’apporter des améliorations concrètes. Il vaut la peine de suivre ces activités et de les soutenir.