Regresszahlungsforderungen

Was muss ich wissen? 

Es ist schwer abzuschätzen, wieviel Kolleginnen und Kolleginnen der SAPPM mit Regresszahlungsforderungen seitens von Versicherern (ehem. santésuisse, curafutura) belastet worden sind. Der fehlerhafte Auslöser für eine Regressforderung ist oftmals, dass die angeschuldigte Praxis irrtümlich als Outlyer eingestuft wird, weil die Praxis mit einem unpassenden Benchmark verglichen worden ist: So darf beispielsweise eine Psychosomatik-Praxis mit zahlreichen Schmerzpatienten nicht in einem allgemeininternistischen Benchmark verglichen werden. Rückforderungen scheinen zudem oftmals regional akzentuiert aufzutreten, was auf eine etwas willkürliche Vorgehens-Strategie der regionalen Versicherungs-Filialen hinweist.

 

Wie reagieren?

Seit dem Leiturteil BGE 150 V 129 vom 12.12.2023 (9C 135/2022) ist die Beweispflicht bezüglich des Überarztungs-Vorwurfes geklärt: Sie liegt beim Versicherer und nicht beim Praxisinhaber. (santesuisse_rechtssprechung-bundesgericht-wirtschaftlichkeitskontrolle_2024_05-27.pdf). Die ärztliche Person hat indessen eine Mitwirkungspflicht und ihre als Praxisbesonderheiten eingebrachten Punkte müssen nachweisbar sein.

Wichtig ist: Man sollte sich keinesfalls zu bilateralen Verträgen mit den Versicherern drängen lassen. Bleiben sie nicht allein! Es gibt keine falsche Scham. Es lohnt sich auf alle Fälle unverzüglich bei der Ärztegesellschaft Unterstützung einzuholen.

Um zudem datenmässig eine sicherere Ausgangslage und statistischen Rückhalt zu haben, bewährt sich der Anschluss an ein regionalen Trust Center.

 

Hohe emotionale Last

Einzelne Mitglieder beklagten explizit den emotionalen Druck, der durch Regressforderungen entstanden sind. Und einige sagen, es hätte ihnen geholfen, wenn sie andere in derselben Situation gekannt hätten. Für solche Situationen möchten wir Ihnen eine SAPPM-interne Vertrauensadresse anbieten, bei der sie sich ggf. melden können: info@sappm.ch

 

Gibt es politische Korrekturbestrebungen?

Seitens des Vereins Ethik und Medizin Schweiz VEMS (vems.ch), respektive der Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen (fairfond.ch) wird das Thema der Regressforderungen nun systemisch auch auf juristischer Ebene angegangen, indem z.B. von der FMH mehr Aktivität zur Verteidigung des Rechtsraumes ihrer Mitglieder gefordert wird. Die genannten Netzwerke stellen nicht nur wichtige Informationen zu Verfügung, sondern streben mit Taten nach Verbesserung. Es lohnt sich diese Aktivitäten zu verfolgen und zu unterstützen.