Amministrazione delle assicurazioni

Questo sito è stato realizzatoda una task force composta da membri della medicina di base, del comitato direttivo e da delegate e delegati della SAPPM. L’obiettivo è condividere esperienze e competenze nella gestione delle questioni assicurative. L’amministrazione assicurativa non deve in alcun caso espandersi, bensì diventare più efficiente e produttiva.

Dichiarare il proprio profilo nelle richieste assicurative

I funzionari delle assicurazioni e delle casse malati spesso conoscono poco la qualificazione delle professioniste e dei professionisti con titolo di approfondimento in Medicina Psicosomatica e Psicosociale. Per evitare domande inutili, conviene dichiarare in modo semplice la dignità professionale associata al vostro profilo. Il seguente testo (PDF) può servire da modello per chiarire la vostra competenza e legittimazione professionale.Sachbearbeitende von Versicherungen und Krankenkassen haben oft zu wenig Kenntnisse, wie Sie sich als Fachperson mit Schwerpunkttitel in Psychosomatischer und Psychosozialer Medizin qualifizieren. Um unnötigen Rückfragen zuvorzukommen, lohnt es sich, niederschwellig die Dignität des Schwerpunkttitel-Profils zu deklarieren. Der folgende Text (pdf) kann als Vorlage dienen, um klarzustellen, wie sich Ihr Kompetenzprofil darstellt und legitimiert.

PDF: Dichiarare il baricentro del profilo della dignità titolo SAPPM

Problemi con i rapporti AI (Assicurazione Invalidità)

Le difficoltà nei rapporti AI sono di natura comunicativa, tecnica e sistemica. Esistono inoltre ostacoli interni all’AI e ai servizi medici regionali (SMR). Di seguito viene analizzata la problematica attuale.

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Difficoltà dal lato della classe medica

  • Problemi di comunicazione: i medici curanti ricevono frequentemente dall’AI questionari imprecisi o eccessivamente ampi, accompagnati da scadenze molto ristrette. Le richieste hanno spesso il carattere di comunicazioni standardizzate, prive di un’adeguata individualizzazione e di un confronto diretto. Le domande di chiarimento integrative giungono tardivamente o non pervengono affatto.
  • Incertezza sui requisiti: i medici incaricati della redazione dei rapporti non sempre hanno chiaro quali dettagli e formulazioni siano rilevanti ai fini della valutazione di medicina assicurativa. Vi è spesso incertezza su come descrivere in modo preciso e giuridicamente utilizzabile le limitazioni funzionali e lavorative (v. infra).
  • Pressione temporale e carico burocratico: l’obbligo di compilazione dei formulari, le motivazioni articolate e le richieste supplementari rendono complessa la redazione accurata dei rapporti nel contesto di un’attività ambulatoriale già fortemente densa.
  • Complessità e comorbilità: soprattutto nei casi multimorbidi risulta difficile soddisfare i requisiti della medicina assicurativa senza conoscenze approfondite in ambito assicurativo o di medicina sociale.
  • Dilemmi di ruolo: i medici curanti si sentono tenuti a sostenere in modo adeguato le legittime richieste dei propri pazienti, i quali dipendono in larga misura dalla relazione medica e dalla relativa documentazione. A differenza di altri ambiti di prestazione, la rendicontazione assicurativa richiede tuttavia una descrizione neutrale e al contempo oggettivamente personalizzata delle risorse e delle limitazioni di salute, indipendente dalle aspettative implicite dei pazienti. Nei casi caratterizzati da dilemmi marcati o da elevata complessità, può risultare di sollievo un coinvolgimento precoce della persona richiedente in organizzazioni professionali di pazienti (ad es. Pro Infirmis, Procap, ecc.).
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Difficoltà nel riconoscimento da parte dell’AI/SAM (Servizi Accertamento Medico regionali)

  • Rigorosi controlli formali secondo criteri di medicina assicurativa: i SAM esaminano i rapporti verificandone completezza e conformità formale, nonché plausibilità e tracciabilità delle valutazioni. Anche rapporti di elevata qualità clinica possono talvolta non essere considerati se non affrontano in modo esplicito tutti gli aspetti rilevanti per l’AI (ad es. una descrizione dettagliata della capacità lavorativa residua).
  • Controllo di plausibilità e aderenza alle linee guida: i rapporti che si discostano dalle direttive interne dei SAM o dagli standard abituali vengono frequentemente criticati (ad es. per assenza di una diagnosi differenziale o per una stima divergente dell’incapacità lavorativa).
  • Contrasti con perizie polidisciplinari: le valutazioni dei medici curanti vengono respinte qualora risultino in contrasto con perizie specialistiche o con precedenti accertamenti professionali. Tuttavia, la valutazione del caso da parte dei medici di primo ricorso direttamente coinvolti nella presa a carico, che conoscono gli assicurati nel lungo periodo, dovrebbe essere considerata in misura significativamente maggiore. È auspicabile che la revisione AI 6a conduca finalmente a un migliore coinvolgimento dei curanti.
  • Pressione sistemica e scarsità di risorse: i medici dei SAM dispongono spesso di una capacità limitata per esaminare in modo approfondito e non pregiudiziale tutti i rapporti. In parte, le decisioni di concessione delle prestazioni vengono valutate in maniera più restrittiva per contenere i costi, generando ulteriore scetticismo da parte di chi redige i rapporti.
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Aspetti aggiuntivi

  • Problematiche di fiducia: l’oggettività e l’indipendenza delle perizie vengono messe in discussione sia da parte dei pazienti sia, in parte, anche dagli assicuratori. Le segnalazioni mediatiche di perizie dimostratesi carenti hanno portato alla disdetta dei contratti, da parte dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali, con alcuni centri peritali dell’AI.
  • Percezione da parte degli assicurati: uno stile relazionale percepito come inadeguato, così come ulteriori esperienze negative con i periti (disinteresse, approccio stereotipato, riporti inesatti), alimentano un ulteriore clima di sfiducia.
  • Tuttavia, un impegno mirato può essere efficace: una cooperazione scritta e personale stretta tra i medici curanti e l’AI/SAM, unitamente a un orientamento coerente alle linee guida rilevanti in ambito assicurativo e lavorativo, aumenta in modo significativo le probabilità di accettazione dei rapporti medici (v. sotto).

Come redigere una relazione assicurativa concisa?

L’obiettivo principale è quello di comunicare in modo chiaro e coerente le limitazioni e le risorse della persona assicurata, in modo che il RAD possa prendere una decisione sulla base di tali informazioni senza dover ricorrere a periti esterni. Le relazioni inviate alle assicurazioni di indennità giornaliera non devono presentare contraddizioni rispetto a eventuali relazioni AI successive. La procedura è chiara: la reintegrazione ha la precedenza sulla rendita.

Invece di compilare un questionario generico, è possibile redigere una relazione medica adattata al caso specifico, che affronti i seguenti aspetti fondamentali:

Lista di controllo dei contenuti per la stesura dei referti medici per la flebo

Assistenza amministrativa tramite IA?

Anche l’IA offre ormai strumenti efficienti per migliorare la rendicontazione. Un’analisi del testo, ad esempio con la richiesta «verifica le mie dichiarazioni sulle risorse e le limitazioni secondo le linee guida del Mini ICF-APP» o «verifica il mio rapporto in relazione alla checklist sopra riportata», può rivelare eventuali punti ciechi.

Contribuite con la vostra competenza specialistica

La competenza specialistica in campo medico è di competenza dei titolari del titolo SAPPM! Purtroppo, per decenni il trattamento giuridico-assicurativo dei disturbi funzionali o «somatoformi» è stato slegato dal mondo specialistico. A seguito di una sentenza pilota del Tribunale federale del 2015 (DTF 141 V 281, E. 4.1.3), la SAPPM ha seguito l’invito del Tribunale federale e nel 2018 ha pubblicato, insieme all’attuale Swiss Pain Society, delle linee guida specialistiche per la perizia. La sistematica e gli elenchi di indicatori di queste linee guida di valutazione possono aiutarvi nella stesura di relazioni a registrare e referenziare sistematicamente fatti rilevanti dal punto di vista della nostra competenza specialistica. È utile un riferimento incrociato alle linee guida.

Cosa fare e cosa non fare in termini di stile

Il rapporto AI avrà maggiore impatto se rispetterà le seguenti regole stilistiche di base:

La descrizione della persona in questione deve rendere plastica al lettore la sua situazione individuale di salute (citazione: «Come in un romanzo di Dostoevskij»). Tutti i dati anamnestici forniti dai pazienti devono essere scritti al congiuntivo.

I fatti descritti dovrebbero includere risultati concreti, almeno semi-oggettivi. Affermazioni come “La paziente dice di avere difficoltà di concentrazione” non sono sufficienti. È invece necessario descrivere disturbi funzionali concreti, ad esempio:

“«La paziente è rallentata nel contatto. Si nota un’elevata latenza di risposta, il linguaggio è impoverito (qualitativamente e quantitativamente). La capacità decisionale è ridotta. La paziente non è in grado di svolgere autonomamente compiti semplici (ad es. fare la spesa al supermercato) in modo tempestivo, poiché rimane indecisa davanti agli scaffali»…y

Nella valutazione medica, infine, i fatti devono essere chiaramente separati dalle opinioni. È assolutamente necessario evitare richieste dirette di pensione. Infatti, in Svizzera, la verifica delle prestazioni e la concessione della pensione sono soggette a una ripartizione dei compiti e quest’ultima è di competenza della medicina assicurativa sulla base dei fatti da noi esposti.

Strumenti psicometrici utili per corroborare le affermazioni

Una relazione assicurativa acquista maggiore rilevanza quando le affermazioni, ad esempio relative a un quadro psicopatologico o alle capacità lavorative, sono corroborate dai risultati di questionari standardizzati. Di seguito è riportata una piccola selezione di strumenti adeguati e facilmente accessibili:

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Risultati psicopatologici secondo l’AMDP

Il sistema AMDP (AMDP = Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, Gruppo di lavoro per la metodologia e la documentazione in psichiatria) è un sistema per la registrazione e la documentazione standardizzata dei risultati psicopatologici. È utilizzato a livello internazionale e comprende un breve algoritmo per la valutazione dei sintomi. Il suo utilizzo aumenta la credibilità dei dati.

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Test psicometrici

Anche i test psicometrici come ad esempio i questionari BDI, HADS, DASS o PHQ-D sono molto utili. È opportuno allegare i documenti compilati, poiché ciò che è stato consegnato all’AI dovrà essere successivamente incluso nella valutazione come documentazione.

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Mini-ICF-APP

Questo strumento supporta una valutazione differenziata della capacità lavorativa e delle risorse disponibili in un’attività di riferimento. Questa registrazione contribuisce ad accelerare il processo di reinserimento e, se necessario, rende superflui ulteriori accertamenti peritali. La Mini-ICF-APP è uno strumento sintetico (mini) che consente, sulla base della classificazione internazionale della funzionalità (ICF), di rilevare e qualificare le dimensioni attività (A) e partecipazione (P) nei disturbi psichici (P). Il Mini-ICF-APP è stato sviluppato in un rinomato centro di riabilitazione psicosomatica e da allora trova molteplici applicazioni.

Prendere contatto: «In caso di dubbio, chiamo sempre…»

Ne vale la pena! Gli sforzi costanti per collaborare aiutano ad avviare un processo in cui la cooperazione diventa possibile. Da parte dei medici curanti e dell’AI esiste fondamentalmente un interesse comune a consentire alle persone interessate, ove possibile, l’accesso a un’attività lavorativa soddisfacente.

Spesso è utile uno scambio di opinioni prima che venga commissionata una perizia, poiché questa ha un impatto decisivo dal punto di vista giuridico, ma l’esperienza dimostra che non sempre è davvero utile. È altrettanto prezioso che la collaborazione durante la fase di reinserimento dei pazienti sia costruttiva. In questo caso può crearsi un’ottima dinamica se tutti remano nella stessa direzione.

E come calcolo correttamente il costo della relazione assicurativa?

L’onorario per una relazione assicurativa è anche espressione della stima e della dignità che ci si attribuisce. Ai fini di una remunerazione equa, è consigliabile essere precisi anche in materia di onorari: occorre registrare e fatturare l’intero tempo impiegato. La consapevolezza che la redazione delle relazioni è redditizia rende anche un po’ più facile la loro stesura.

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TARDOC distingue le seguenti posizioni nei rapporti a terzi:

  • AA.25.0030: Referto medico all’attenzione dell’assicuratore, al minuto. Si tratta della posizione primaria per referti AI dettagliati che descrivono risultati, decorso terapeutico e potenziale riabilitativo. Viene fatturato al minuto e copre referti completi, comprese valutazioni socio-mediche.
  • AA.25.0010: Redazione di una relazione medica all’attenzione di un altro medico, di un terapeuta o del personale infermieristico, al minuto.
  • AA.25.0020: Redazione di una relazione medica all’attenzione del paziente o di un familiare, al minuto.
  • AA.25.0040: Redazione di un certificato medico in assenza del paziente
  • AA.25.0050: Perizia medica su incarico, al minuto. Si intende una valutazione effettuata su incarico da un esperto qualificato in materia per questioni fondamentali e/o controverse relative a malattie, infortuni e questioni assicurative, anche senza riferimento diretto alla situazione terapeutica attuale della persona assicurata. La fatturazione della perizia avviene secondo l’accordo con l’ente pagatore/committente e deve essere addebitata a quest’ultimo.

Se è prevedibile che una relazione AI richiederà più tempo, ovvero che i costi supereranno i 500 CHF, vale la pena contattare telefonicamente la persona dell’AI che ha commissionato la relazione. Ciò accade spesso in situazioni psicosomatiche complesse e di solito viene approvato dalla persona che ha commissionato la relazione.

Per le perizie destinate all’assicurazione di indennità giornaliera, occorre tenere presente che la fatturazione può avvenire in base alla legge sul contratto d’assicurazione. In questo caso le tariffe orarie sono notevolmente più elevate (fino a CHF 300.- all’ora). Le fatture vengono generalmente accettate senza problemi se la perizia è di qualità adeguata.

Richieste di pagamento pro solvendo

Cosa devo sapere?

È difficile stimare quanti colleghi SAPPM siano stati accusati di richieste di pagamento di regresso da parte degli assicuratori (ex santésuisse, curafutura). La causa scatenante di una richiesta di risarcimento è spesso l’erronea classificazione dello studio accusato come outlier, in quanto lo studio è stato confrontato con un benchmark non appropriato: ad esempio, uno studio psicosomatico con numerosi pazienti affetti da dolore non dovrebbe essere confrontato con un benchmark di medicina interna generale. Inoltre, i reclami sembrano spesso essere accentuati a livello regionale, il che indica una strategia di approccio un po’ arbitraria da parte delle agenzie assicurative regionali.

 

Come reagire?

Dopo la sentenza BGE 150 V 129 del 12.12.2023 (9C 135/2022), l’onere della prova per quanto riguarda l’accusa di eccesso di cure è stato chiarito: spetta all’assicuratore e non al titolare dello studio. (santesuisse_rechtssprechung-bundesgericht-wirtschaftlichkeitskontrolle_2024_05-27.pdf). Tuttavia, il medico ha il dovere di collaborare e i punti presentati come caratteristiche speciali dello studio devono essere verificabili.

La cosa importante è che non devi mai lasciarti pressare da contratti bilaterali con gli assicuratori. Non rimanere solo! Non c’è nessuna falsa vergogna. In ogni caso, vale la pena di chiedere immediatamente il supporto dell’ordine dei medici.

Per avere una posizione di partenza più sicura in termini di dati e supporto statistico, è consigliabile collegarsi a un centro fiduciario regionale.

 

Alto carico emotivo

Alcuni membri si sono esplicitamente lamentati della pressione emotiva causata dalle richieste di risarcimento. Alcuni affermano che sarebbe stato d’aiuto se avessero conosciuto altre persone nella stessa situazione. Per queste situazioni, desideriamo offrirti un indirizzo interno di fiducia SAPPM a cui potrai rivolgerti in caso di necessità: info@sappm.ch

 

Ci sono sforzi politici per correggere la situazione?

L’associazione svizzera di etica e medicina VEMS(vems.ch) e la Fondazione per l’equità nella sanità(fairfond.ch) stanno affrontando la questione delle richieste di risarcimento in modo sistematico a livello legale, ad esempio chiedendo una maggiore attività da parte della FMH in difesa della sfera legale dei suoi membri. Le reti sopra citate non solo forniscono informazioni importanti, ma si impegnano anche per migliorare la situazione attraverso l’azione. Vale la pena seguire e sostenere queste attività.

Ulteriori informazioni

Ulteriori link e riferimenti sull’argomento “Rapporto di assicurazione”